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Entendiendo el pronóstico en el mieloma múltiple

Sin Comentarios Por ; Traducido por Alicia Sáenz de Cabezón
Publicado: Feb 11, 2013
Entendiendo el pronóstico en el mieloma múltiple

Una de las preguntas más difíciles en oncología es: “¿cuánto tiempo me queda de vida?”

A menudo los pacientes plantean esta cuestión a sus médicos después de un diagnóstico de cáncer, y periódicamente durante el curso de su enfermedad.

Por supuesto, esta es una pregunta imposible de contestar porque nosotros como médicos apenas podemos predecir cuál va a ser el futuro de un paciente en concreto. Podemos hacer una estimación basada en promedios, pero un paciente no es un promedio; cada uno es único. Enfrentados con este dilema, cada médico responde de forma diferente. Algunos dan los promedios, otros no.

No obstante, es un tema increíblemente difícil para todos. Los pacientes tienen derecho a recibir alguna idea sobre su pronóstico, pero al mismo tiempo los médicos no se sienten cualificados para proporcionar estimaciones que ellos mismos no comprenden.

Este ya de por sí desconcertante problema es aún peor en el mieloma múltiple, porque las cifras de supervivencia general varían considerablemente dado que se basan en muchas variables diferentes relacionadas con factores pronósticos. Comprender estos factores tiene una importancia crítica no sólo para los médicos que desean aconsejar a sus pacientes y elegir el tratamiento adecuado, sino también para los propios pacientes, quienes a menudo oyen hablar a otros enfermos, o en Internet, etcétera, de estos “factores de riesgo” o “marcadores de alto riesgo”.

Primero, es importante reconocer que la supervivencia general para un paciente concreto con mieloma está determinada no sólo por marcadores biológicos de agresividad (como por ejemplo anomalías cromosómicas de alto riesgo), sino también por factores del individuo (como son la edad y el estado de salud en general) y por el estadío o fase del mieloma.

Segundo, cada uno de estos factores afecta a la supervivencia de forma diferente, y cada uno de ellos ha de ser abordado de manera diferente.

La estrategia para combatir las anomalías cromosómicas de alto riesgo difiere de las estrategias para lidiar con los problemas que plantean la edad avanzada, otros problemas de salud, o un fallo renal. Incluso dentro del grupo general de las anomalías cromosómicas de alto riesgo, algunas de ellas pueden necesitar abordajes un poco distintos a los de otras.

De manera que no hay una vía única y sencilla para superar el “alto riesgo”. Dependerá de cuál es exactamente ese factor de riesgo y de lo que se pueda hacer al respecto.

Tercero, las cosas cambian con el tiempo. Por ejemplo, la respuesta al tratamiento (buena o mala) puede tener un efecto dramático en la evolución y alterar los cálculos de supervivencia previos. De la misma forma, los pacientes pueden adquirir nuevas anomalías cromosómicas que cambien la dinámica de la enfermedad y su tratamiento.

Una vez comprendido lo anterior, ahora podemos discutir las opciones posibles para combatir cada factor de riesgo.

Los factores individuales, o factores huésped, se manejan normalmente modificando la intensidad del tratamiento.

Así, en pacientes de avanzada edad, evitamos el autotrasplante (o trasplante de células madre) y a menudo reducimos la dosis y la intensidad de la quimioterapia para minimizar los efectos secundarios por toxicidad y para maximizar el control del mieloma.

Para pacientes con insuficiencia renal, intentamos métodos tales como la plasmaféresis y la quimioterapia con fármacos que actúan rápidamente para intentar revertir lo antes posible el daño renal.

La fase de la enfermedad es menos importante en el mieloma que en otros cánceres a la hora de elegir el tratamiento. Sin embargo, los tratamientos en el mieloma se pueden modificar en determinadas situaciones según su fase evolutiva.

Por ejemplo,  en pacientes con mieloma múltiple en fase I según el sistema de estadiaje de Durie- Salmon que sólo tienen una única lesión ósea, la radiación sin más medidas puede ser adecuada, mientras que los tratamientos sistémicos pueden ser necesarios en estadíos más avanzados.

La biología de la enfermedad es sin duda uno de los factores pronósticos más importantes. En pacientes de edad, estado de salud general y fase de la enfermedad similares, la supervivencia puede variar ampliamente en base a la presencia de marcadores biológicos de agresividad de la enfermedad.

A día de hoy, consideramos la delección 17p, y las translocaciones t(14;16), t(14;20) como una marca genética expresiva de alto riesgo, y un nivel alto de lactato-deshidrogenasa y la leucemia de células plasmáticas como factores de alto riesgo.

Sin embargo no todos los pacientes con estos marcadores tienen un mieloma de alto riesgo.

Por ejemplo, un trabajo reciente dirigido por mi colega el Dr Shaji Kumar demuestra que la presencia de trisomías (una copia extra de uno o más cromosomas) puede neutralizar el efecto de algunos factores de alto riesgo (los mencionados t(14;16), t(14;20) y 17p).

De la misma manera, la translocación t(4;14) siempre había sido considerada un factor de alto riesgo, pero investigaciones recientes sugieren que la inducción con Velcade (bortezomib), seguida del autotrasplante, y posterior consolidación/mantenimiento con Velcade pueden ser eficaces contra este factor de riesgo.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas para el mieloma de alto riesgo? Se está llevando a cabo una intensa investigación para mejorar la supervivencia de este grupo de pacientes.

En función de la edad del paciente y de otros problemas de salud, las opciones varían - pero hay muchas disponibles. La mayoría de los investigadores creen que la mejor estrategia en términos generales ante un mieloma de alto riesgo es tratar de alcanzar una remisión completa, o lo más completa posible, y luego tratar de mantenerla.

Si bien es importante facilitar información a los pacientes con mieloma de alto riesgo para responder a sus preguntas acerca del pronóstico, también es importante reconocer que no hay ningún marcador perfecto. Todos tenemos pacientes con delección 17p que han ido muy bien durante muchos, muchos años, desafiando las predicciones de los libros de texto.

Por último, aunque hacemos planes de tratamiento basados en los grupos de factores de riesgo explicados arriba (factores de huésped, estadío, marcadores de la enfermedad de alto riesgo), éstos pueden cambiar como respuesta a los tratamientos.

Si un mieloma en tratamiento continúa evolucionando, significa que necesitamos cambiar los planes terapéuticos. Sin embargo, la respuesta a la terapia es compleja y se ve influida por numerosos factores.

Basta con decir que aunque una respuesta excelente al tratamiento es siempre el objetivo buscado, no podemos basarnos tan sólo en números. Por ejemplo, hay pacientes que responden muy lentamente al tratamiento y que nunca consiguen una remisión completa, y sin embargo consiguen algunas de las mejores cifras de supervivencia.

Es más importante reconocer que la interacción entre la respuesta y el resultado es compleja, y que no hay por qué lamentarse por no conseguir una remisión completa.

Soy consciente de que esta columna ofrece más preguntas que aclaraciones. My objetivo es destacar que ni  la estimación ni la comprensión del pronóstico son tareas fáciles.

Creo que los pacientes de mieloma bien informados pueden trabajar codo con codo con sus médicos para hacer el retrato de su propia y única situación y para planificar la estrategia terapéutica más apropiada.

Photo of Dr. S. Vincent Rajkumar, professor at the Mayo Clinic.
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